DANE OSOBOWE UCZESTNIKA SZKOLENIA

Imię:

Nazwisko:

Please leave this field empty.

DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA

Telefon kontaktowy uczestnika

Adres e-mail uczestnika (na wskazany adres zostanie przesłana informacja o zakwalifikowaniu do udziału w szkoleniu)

DANE INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ

Nazwa pracodawcy - instytucji zgłaszającej (Zgodnie z umową o pracę, zlecenie, dzieło lub wolontariat)

Województwo

Powiat

Gmina

Numer telefonu

DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA

Zajmowane stanowisko

Zakres obowiązków (min. 2 zdania)

Łączny staż pracy w obszarze przeciwdziałania przemocy w rodzinie

Członek Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie

TAKNIE

Proszę określić Pani/Pana poziom kwalifikacji zawodowych w obszarze tematyki szkolenia

PODSTAWOWY – nie uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu z obszaru tematycznego Studium, z przedmiotowej tematyki posiadam podstawową wiedzę, która wymaga uzupełnienia;ŚREDNI – uczestniczyłam/em w co najmniej jednym szkoleniu z obszaru tematycznego studium, posiadam wiedzę w przedmiotowym zakresie na poziomie średnim, jednakże wymaga ona poszerzenia o nowe elementy;ZAAWANSOWANY – uczestniczyłam/em w co najmniej kilku szkoleniach z obszaru tematycznego Studium, posiadam znaczną wiedzę i umiejętności z obszaru tematyki oferowanej formy doskonalenia zawodowego, które wymagają udoskonalenia.

Uzasadnienie potrzeby wzięcia udziału w szkoleniu (max 500 znaków)

KLAUZULE INFORMACYJNE

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Moc Wsparcia z siedzibą Plac Kościuszki 5, 41-200 Sosnowiec, e-mail: kontakt@moc-wsparcia.pl, tel. 794 130 272

2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Stowarzyszeniu Moc Wsparcia to: Plac Kościuszki 5, 41-200 Sosnowiec, e-mail: dane@moc-wsparcia.pl, tel. 794 130 272.

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji studium szkoleniowego „Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie”, na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom w ramach konkursu na realizację w 2022 roku zadania pt.„Interdyscyplinarne szkolenie dla osób pracujących w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej” w szczególności rekrutacji, monitoringu, ewaluacji, kontroli i sprawozdawczości oraz działań informacyjnych i nie będą udostępniane innym podmiotom chyba, że udostępnienie danych będzie wynikać z przepisów prawa. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

4. Pani/Pana dane osobowe zostaną ujawnione podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych (podwykonawcom), którzy na zlecenie Stowarzyszenia Moc Wsparcia realizują wybrane Moduły szkoleniowe oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie od momentu przekazania ich Administratorowi danych osobowych do 5 lat po zakończeniu realizacji Studium.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.

7. Posiada Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.

9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w zadaniu organizowanym przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.

11. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

OŚWIADCZENIA I ZGODY

Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w zadaniu pn. Interdyscyplinarne szkolenie dla osób pracujących w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w Studium organizowanym przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu

Jestem świadoma/y, że złożenie zgłoszenia nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w szkoleniu

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Zadanie jest współfinansowane ze środków Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia z siedzibą przy ulicy Plac Kościuszki 5 w Sosnowcu moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ochrony danych osobowych.

WYŚLIJ FORMULARZ

Korzystając z formularza zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez tę witrynę.