Strona główna> Formularz zgłoszenia
Formularz zgłoszenia

Osoby zainteresowane udziałem w superwizji proszone są o zapoznanie się z Regulaminem uczestnictwa w szkoleniu organizowanym przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia w ramach zadania pt. „Prowadzenie superwizji dla osób pracujących z dziećmi z rodzin z problemem alkoholowym” oraz o wypełnienie elektronicznego formularza zgłoszeniowego znajdującego się poniżej.

Rekrutacja trwa do dnia: 27.04.2020

Wyniki zostaną ogłoszone w ciągu 7 dni.

Regulamin uczestnictwa w superwizji (kliknięcie otwiera pliku PDF).

Instrukcja wypełniania formularza:

  1. Prosimy o wypełnienie wszystkich aktywnych pól formularza – braki w formularzu zgłoszeniowym skutkują odrzuceniem formularza na etapie oceny formalnej.
  2. Uzupełniony formularz należy wysłać poprzez kliknięcie przycisku WYŚLIJ  znajdującego się na końcu formularza.
  3. Po wysłaniu formularza na podany w procesie rejestracji adres e-mail zostanie przesłana automatyczna wiadomość ze zgłoszeniem wygenerowanym do formatu PDF.

    DANE OSOBOWE UCZESTNIKA SZKOLENIA

    Imię:

    Nazwisko:

    DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA

    Telefon kontaktowy uczestnika

    Adres e-mail uczestnika (na wskazany adres zostanie przesłana informacja o zakwalifikowaniu do udziału w szkoleniu)

    DANE INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ

    Nazwa pracodawcy - instytucji zgłaszającej (Zgodnie z umową o pracę, zlecenie, dzieło lub wolontariat. W przypadku rodzin zastępczych dane organizatora pieczy zastępczej)

    Województwo

    Powiat

    Gmina

    Numer telefonu

    DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA

    Zajmowane stanowisko

    Zakres obowiązków (min. 2 zdania)

    Łączny staż pracy w obszarze pracy z dziećmi z rodzin z problemem alkoholowym

    Proszę określić Pani/Pana dotychczasowe doświadczenie udziału w superwizji

    PODSTAWOWE – nie uczestniczyłam/em w żadnym spotkaniu super wizyjnym;ŚREDNIE – uczestniczyłam/em w co najmniej jednym cyklu superwizji;ZAAWANSOWANE – uczestniczyłam/em w co najmniej kilku cyklach superwizyjnych

    Uzasadnienie potrzeby wzięcia udziału w superwizji (max 500 znaków)

    KLAUZULE INFORMACYJNE

    Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:

    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Moc Wsparcia z siedzibą Plac Kościuszki 5, 41-200 Sosnowiec, e-mail: kontakt@moc-wsparcia.pl, tel. 794 130 272

    2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Stowarzyszeniu Moc Wsparcia to: Plac Kościuszki 5, 41-200 Sosnowiec, e-mail: dane@moc-wsparcia.pl, tel. 794 130 272.

    3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji superwizji grupowej , na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w ramach konkursu na realizację w 2020 roku zadania pt.„Superwizja dla osób pracujących z dziećmi z rodzin z problemem alkoholowym” w ramach Narodowego Programu Zdrowia 2016-2020, w szczególności rekrutacji, monitoringu, ewaluacji, kontroli i sprawozdawczości oraz działań informacyjnych i nie będą udostępniane innym podmiotom chyba, że udostępnienie danych będzie wynikać z przepisów prawa. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

    4. Pani/Pana dane osobowe zostaną ujawnione podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych (podwykonawcom), którzy na zlecenie Stowarzyszenia Moc Wsparcia realizują superwizję oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

    5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie od momentu przekazania ich Administratorowi danych osobowych do 5 lat po zakończeniu realizacji Zadania.

    6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.

    7. Posiada Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

    8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.

    9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w zadaniu organizowanym przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

    10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.

    11. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

    OŚWIADCZENIA I ZGODY

    Ja, niżej podpisana/y, deklaruję uczestnictwo w zadaniu pn. „Superwizja dla osób pracujących z dziećmi z rodzin z problemem alkoholowym” .

    Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w Superwizji organizowanej przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu

    Jestem świadoma/y, że złożenie zgłoszenia nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w superwizji

    Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Zadanie jest współfinansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020.

    Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Moc Wsparcia z siedzibą przy ulicy Plac Kościuszki 5 w Sosnowcu moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

    Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ochrony danych osobowych.

    WYŚLIJ FORMULARZ

    Korzystając z formularza zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez tę witrynę.

    stopka_www_2